Kolorektal Kanserde Sıcak Kemoterapi (HIPEC)
2. Peritoneal Metastazın Biyolojisi
Peritoneal metastaz, hematolojik metastazlardan farklı olarak:
Lokal-bölgesel yayılım gösterir
Periton yüzeylerine serbest tümör hücrelerinin implantasyonu ile gelişir
Sistemik kemoterapiye maruziyeti sınırlıdır (peritoneal–plazma bariyeri)
Bu biyolojik özellikler, lokal-bölgesel tedavi yaklaşımlarını teorik olarak cazip hale getirmiştir.
3. HIPEC’in Teorik Temeli
HIPEC üç ana mekanizma üzerinden etki göstermeyi hedefler:
3.1 Hipertermi Etkisi
41–43°C sıcaklıkta:
Tümör hücre membran bütünlüğü bozulur
DNA onarım mekanizmaları inhibe edilir
Kemoterapiye duyarlılık artar
3.2 Yüksek Lokal Konsantrasyon
Sistemik toksisite artmadan
Periton yüzeylerinde yüksek kemoterapi düzeyi sağlanır
3.3 Mikroskopik Hastalık Kontrolü
CRS sonrası gözle görülmeyen rezidüel hücrelerin eradikasyonu amaçlanır
4. Sitoredüktif Cerrahinin (CRS) Önemi
🔴 Kritik Nokta: Güncel kanıtlar, sağkalımı belirleyen en önemli faktörün HIPEC değil, sitoredüksiyonun kalitesi olduğunu göstermektedir.
4.1 Sitoredüksiyon Skoru (CC Skoru)
📌 CC-0 / CC-1 sağlanamayan hastalarda HIPEC’in anlamlı faydası gösterilememiştir.
5. Peritoneal Cancer Index (PCI)
PCI, karın içini 13 bölgeye ayırarak hastalık yükünü ölçer (0–39).
PCI 20: Çoğu merkezde kontrendikasyon
PCI, hasta seçiminde en güçlü prognostik göstergelerden biridir.
6. Klinik Kanıtlar
6.1 PRODIGE 7 Çalışması (Dönüm Noktası)
CRS + Oksaliplatin HIPEC
CRS tek başına ile karşılaştırıldı
Genel sağkalım farkı yok
Geç dönem morbidite HIPEC kolunda daha yüksek
📌 Bu çalışma sonrası birçok merkezde oksaliplatin bazlı HIPEC rutin uygulamadan çıkarıldı.
6.2 COLOPEC ve PROPHYLOCHIP Çalışmaları
Bu çalışmalar profilaktik/adjuvan HIPEC sorusuna yanıt aradı:
Yüksek riskli kolon kanseri hastalarında
Peritoneal nüksü azaltmadığı gösterildi
Rutin kullanım önerilmedi
7. Güncel Rehber Yaklaşımı (2024–2025)
ESMO:
CRS: Seçilmiş hastalarda önerilir
HIPEC: Klinik çalışma veya deneyimli merkezlerde, seçilmiş olgular
NCCN:
CRS ± HIPEC: Multidisipliner karar
Standart tedavi olarak zorunlu önerilmez
🔴 Hiçbir büyük rehber HIPEC’i “standart ve zorunlu” tedavi olarak tanımlamamaktadır.
8. Hasta Seçimi: Kimler Uygun Değildir?
Kesin/relatif kontrendikasyonlar:
Yaygın ince barsak tutulumu
PCI >20
CC-0 sağlanamayacağı öngörülen durumlar
Kötü performans durumu (ECOG ≥2–3)
Kontrolsüz sistemik metastaz
9. Morbidite ve Komplikasyonlar
CRS + HIPEC yüksek riskli büyük cerrahidir:
%30–50 majör komplikasyon
Anastomoz kaçağı
Sepsis
Uzamış ileus
Böbrek fonksiyon bozukluğu
Bu nedenle yüksek hacimli ve deneyimli merkezler esastır.
10. Güncel Tartışmalı Alanlar
Mitomisin-C vs Oksaliplatin
Açık vs kapalı HIPEC tekniği
HIPEC süresi ve sıcaklık optimizasyonu
Moleküler belirteçlere göre hasta seçimi (BRAF, MSI vb.)
Bu konular halen araştırma aşamasındadır.
11. Klinik Pratik İçin Net Mesajlar
✅ Asıl tedavi edici basamak: Tam sitoredüktif cerrahi⚠️ HIPEC: Standart değil, seçilmiş hastada tartışılabilir❌ Profilaktik HIPEC: Rutin önerilmez🏥 Merkez deneyimi: Sonuçları doğrudan etkiler
12. Sonuç
Kolorektal kanserde HIPEC, teorik olarak güçlü bir konsept olmasına rağmen, güncel yüksek düzeyli kanıtlar ışığında rutin ve evrensel bir standart tedavi değildir. Tedavi kararları, multidisipliner, kanıta dayalı ve hasta odaklı şekilde verilmelidir.
